DANE OSOBOWE KANDYDATA

PESEL

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA

Województwo

Powiat

Gmina        

Miejscowość

Ulica

Nr domu/ Nr mieszkania

Kod pocztowy

ADRES ZAMELDOWANIA KANDYDATA (jeśli jest inny, niż adres zamieszkania)

Województwo

Powiat

Gmina           

Miejscowość

Ulica

Nr domu/ Nr mieszkania

Kod pocztowy

DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO

Zaznaczyć właściwe:

• Rodzic

• Opiekun prawny

• Nie udzielił informacji

Imię

Nazwisko

DANE KONTAKTOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO

Województwo

Powiat

Gmina              

Miejscowość

Ulica

Nr domu/ Nr mieszkania

Kod pocztowy

Telefon do kontaktu

Adres poczty elektronicznej

DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ

Zaznaczyć właściwe:

• Rodzic

• Opiekun prawny

• Nie udzielił informacji

Imię

Nazwisko

DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

Województwo

Powiat

Gmina              

Miejscowość

Ulica

Nr domu/ Nr mieszkania

Kod pocztowy

Telefon do kontaktu

Adres poczty elektronicznej

INNE WYBRANE PRZEDSZKOLE/SZKOŁA PODSTAWOWA

1.

2.

3.

- Preferowany oddział Przedszkolny (zaznaczyć właściwe)

UWAGA! Przypisanie dziecka do oddziału przedszkolnego może być inne niż wskazanie rodzica. Decyzja w sprawie zakwalifikowania dziecka do konkretnego oddziału pozostaje w kompetencji dyrektora przedszkola.

• Nowy Wiśnicz       ž
• Muchówka            ž
• Olchawa                ž

Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu (proszę zaznaczyć krzyżykiem):

• Od 8:00- 13:00 godziny bezpłatne

• Powyżej 5 godzin dziennie -  od godziny: _____________ do godziny: ___________

• Powyżej 8 godzin dziennie -  od godziny: _____________ do godziny: ___________

Ilość posiłków (proszę zaznaczyć krzyżykiem):

• śniadanie + obiad

• ž

• śniadanie + obiad + podwieczorek

• ž

Godziny posiłków: śniadanie: od 8.00, obiad: od 11.00, podwieczorek: od 13.45

I ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO - kryteria główne – 20 pkt

(Proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)

1.

Wielodzietność rodziny kandydata

Dołączyć:

 Oświadczenie nr 2 o wielodzietności kandydata

TAK

NIE

2.

Niepełnosprawność kandydata

Dołączyć:

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 573).

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

TAK

NIE

3.

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

Należy dołączyć: Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 573).

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

TAK

NIE

4.

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

Dołączyć: Dokument potwierdzający jak w pkt. 3

TAK

NIE

5.

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

Dołączyć: Dokument potwierdzający jak w pkt. 2

TAK

NIE

6.

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

Dołączyć:

Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

TAK

NIE

7.

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Dołączyć: Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tj. Dz. U. z 2020 r. poz. 821).

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

TAK

NIE

II ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO - KRYTERIA DODATKOWE

(Proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)

1.

Kandydat, którego oboje rodzice pracują lub studiują w systemie stacjonarnym albo kandydat wychowywany samotnie przez jednego rodzica pracującego lub studiującego w systemie stacjonarnym –

30 pkt

Dołączyć:

Potwierdzenie zatrudnienia obojga rodziców (lub samotnego rodzica) przez pracodawcę lub zaświadczenie wystawione przez uczelnię, zawierające informację o stacjonarnym systemie studiów. W przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej

TAK

NIE

2.

Kandydat, który w poprzednim roku brał udział w postępowaniu rekrutacyjnym do danego przedszkola i nie został przyjęty z powodu braku miejsc

10 pkt

Dołączyć:

Oświadczenie nr 1 rodzica/opiekuna prawnego

TAK

NIE

3.

Dogodne położenie przedszkola, do którego ma być przyjęty kandydat względem miejsca pracy jednego z rodziców – 10 pkt

Dołączyć:

Oświadczenie  nr 4 rodzica o jego miejscu pracy

TAK

NIE

4.

Kandydat, którego rodzeństwo bierze udział w rekrutacji lub uczęszcza do przedszkola, do którego prowadzona jest rekrutacja – 15 pkt

Dołączyć:

 Oświadczenie nr 3 o uczęszczania rodzeństwa kandydata do danego przedszkola

TAK

NIE

5.

Kandydat, którego rodzice/ opiekunowie prawni deklarują pobyt dziecka w przedszkolu powyżej 8 godz.

20 pkt

Kryterium potwierdzone na podstawie złożonego wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola

TAK

NIE