………………………………… Nowy Wiśnicz, dnia …….………
Imię i nazwisko rodzica
POTWIERDZENIE WOLI
Potwierdzam wolę zapisu dziecka ……………………………….……………….…….
PESEL …………………..…..….. do Przedszkola w Nowym Wiśniczu, na rok szkolny 2024/2025.
Deklaruję, że dziecko będzie korzystało z opieki i zajęć organizowanych w przedszkolu w godzinach od …………do …………..
……………………………….
data i podpis rodzica
…………………… Nowy Wiśnicz, dnia ……. Imię i nazwisko rodzica
POTWIERDZENIE WOLI
Potwierdzam wolę zapisu dziecka ……………………………….……………….…….
PESEL …………………..…..….. do Przedszkola w Nowym Wiśniczu, na rok szkolny 2024/2025.
Deklaruję, że dziecko będzie korzystało z opieki i zajęć organizowanych w przedszkolu w godzinach od …………do …………..
……………………………….
data i podpis rodzica
WNIOSEK
Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji
……………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy
……………………………………………
Adres do korespondencji Do Dyrektora
Przedszkola w Nowym Wiśniczu
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W Nowym WIŚNICZU
NA ROK SZKOLNY __________/___________
- DANE KANDYDATA I JEGO RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/ Nr mieszkania
Kod pocztowy
ADRES ZAMELDOWANIA KANDYDATA (jeśli jest inny, niż adres zamieszkania)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/ Nr mieszkania
Kod pocztowy
DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO
Zaznaczyć właściwe:
- Rodzic
- Opiekun prawny
- Nie udzielił informacji
Imię
Nazwisko
DANE KONTAKTOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/ Nr mieszkania
Kod pocztowy
Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ
Zaznaczyć właściwe:
- Rodzic
- Opiekun prawny
- Nie udzielił informacji
Imię
Nazwisko
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu/ Nr mieszkania
Kod pocztowy
Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
INNE WYBRANE PRZEDSZKOLE/SZKOŁA PODSTAWOWA
1.
2.
3.
- Preferowany oddział Przedszkolny (zaznaczyć właściwe)
UWAGA! Przypisanie dziecka do oddziału przedszkolnego może być inne niż wskazanie rodzica. Decyzja w sprawie zakwalifikowania dziecka do konkretnego oddziału pozostaje w kompetencji dyrektora przedszkola.
- Nowy Wiśnicz
- Muchówka
- Olchawa
- DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu (proszę zaznaczyć krzyżykiem):
- Od 8:00- 13:00 godziny bezpłatne
- Powyżej 5 godzin dziennie - od godziny: _____________ do godziny: ___________
- Powyżej 8 godzin dziennie - od godziny: _____________ do godziny: ___________
Ilość posiłków (proszę zaznaczyć krzyżykiem):
- śniadanie + obiad
-
- śniadanie + obiad + podwieczorek
-
Godziny posiłków: śniadanie: od 8.00, obiad: od 11.00, podwieczorek: od 13.45
- KRYTERIA REKRUTACYJNE
I ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO - kryteria główne – 20 pkt
(Proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
1.
Wielodzietność rodziny kandydata
Dołączyć:
Oświadczenie nr 2 o wielodzietności kandydata
TAK
NIE
2.
Niepełnosprawność kandydata
Dołączyć:
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 573).
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK
NIE
3.
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Należy dołączyć: Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 573).
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK
NIE
4.
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
Dołączyć: Dokument potwierdzający jak w pkt. 3
TAK
NIE
5.
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
Dołączyć: Dokument potwierdzający jak w pkt. 2
TAK
NIE
6.
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Dołączyć:
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK
NIE
7.
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Dołączyć: Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tj. Dz. U. z 2020 r. poz. 821).
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK
NIE
II ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO - KRYTERIA DODATKOWE
(Proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE)
1.
Kandydat, którego oboje rodzice pracują lub studiują w systemie stacjonarnym albo kandydat wychowywany samotnie przez jednego rodzica pracującego lub studiującego w systemie stacjonarnym –
30 pkt
Dołączyć:
Potwierdzenie zatrudnienia obojga rodziców (lub samotnego rodzica) przez pracodawcę lub zaświadczenie wystawione przez uczelnię, zawierające informację o stacjonarnym systemie studiów. W przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej
TAK
NIE
2.
Kandydat, który w poprzednim roku brał udział w postępowaniu rekrutacyjnym do danego przedszkola i nie został przyjęty z powodu braku miejsc
10 pkt
Dołączyć:
Oświadczenie nr 1 rodzica/opiekuna prawnego
TAK
NIE
3.
Dogodne położenie przedszkola, do którego ma być przyjęty kandydat względem miejsca pracy jednego z rodziców – 10 pkt
Dołączyć:
Oświadczenie nr 4 rodzica o jego miejscu pracy
TAK
NIE
4.
Kandydat, którego rodzeństwo bierze udział w rekrutacji lub uczęszcza do przedszkola, do którego prowadzona jest rekrutacja – 15 pkt
Dołączyć:
Oświadczenie nr 3 o uczęszczania rodzeństwa kandydata do danego przedszkola
TAK
NIE
5.
Kandydat, którego rodzice/ opiekunowie prawni deklarują pobyt dziecka w przedszkolu powyżej 8 godz.
20 pkt
Kryterium potwierdzone na podstawie złożonego wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola
TAK
NIE
Pouczenie: Wnioskodawca ma prawo do odmowy udzielenia informacji na temat spełniania poszczególnych kryteriów, oznacza to jednak rezygnację z przywilejów (określonej liczby punktów), jakie daje kryterium.
UWAGA! Jeżeli po dokonaniu naboru nie będzie można zorganizować grup jednorodnych wiekowo, dzieci mogą być łączone w grupy zbliżone wiekowo. Decyzja w sprawie zakwalifikowania dziecka do konkretnego oddziału pozostaje w kompetencji dyrektora przedszkola.
Oświadczenia wnioskodawcy:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej oświadczam, że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Klauzula informacyjna w zakresie ochrony danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej zwane RODO), informuję, iż:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedszkole w Nowym Wiśniczu, Nowy Wiśnicz ul.Kościelna 2 , 32-720 Nowy Wiśnicz,
adres e-mail: przedszkole_nowywisnicz@interia.pl, numer telefonu: 661355220
- Inspektorem ochrony danych w Szkole Podstawowej im. Stanisława Lubomirskiego w Nowym Wiśniczu jest Pani Patrycja Powroziewicz - Wrona, adres e-mail iod@nowywisnicz.pl.
- Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b, c RODO oraz w celu:
- przeprowadzenia rekrutacji dzieci do przedszkola,
- wykonanie ciążących na Administratorze obowiązków prawnych wynikających z przepisów prawa oświatowego.
- Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka będą podmioty publiczne uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów, na potrzeby prowadzonych przez nie postępowań oraz osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych.
- Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych;
- Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.
- Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka będą przechowywane przez czas rekrutacji a po jej zakończeniu:
- w przypadku dzieci, które zostały przyjęte do przedszkola przez okres uczęszczania do przedszkola,
- w przypadku dzieci, które nie zostały przyjęte do przedszkola przez okres roku od zakończenia procesu rekrutacji.
- Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz danych osobowych swojego dziecka, prawo ich sprostowania, usunięcia, prawo do ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania.
- Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka narusza przepisy RODO.
- Podane przez Panią/Pana danych osobowych swoich oraz danych osobowych Pani/Pana dziecka jest obowiązkowe na podstawie:
- Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U.2021.1082 z późn. zm.),
- Rozporządzenie Ministra Edukacji i Nauki z dnia 18 listopada 2022 r. w sprawie przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół, placówek i centrów.
Nowy Wiśnicz, dnia ………………………….. ………………………………………………………………
(Czytelny podpis Wnioskodawcy)